Публикуем текст врача с более чем 30-тилетним стажем, писателя, лектора проекта «Публичные лекции Полiт.ua» Евгения Черняховского, который оценивает текущую медицинскую реформу «изнутри», с позиции человека, проработавшего в этой области почти всю жизнь.
Семейная медицина не может внедряться ускоренно и принудительно
Частенько статьи начинаются словами вроде «Сегодня мне хотелось бы поговорить…». В данном случае традиционное начало не подходит. Не «хотелось бы поговорить», а нужно, необходимо говорить, буквально бить в колокол – по поводу возможных последствий происходящей сейчас в Украине реформы здравоохранения. Я не могу назвать себя принципиальным противником этой реформы. Наша система нуждалась и продолжает нуждаться в обновлении, это было необходимо всегда. Я работаю, что называется, «на земле», никогда не занимал никаких административных должностей.
Мой кругозор – это кругозор практического врача, и я не могу считать себя сколько-нибудь компетентным в вопросах медицинского менеджмента. Вероятно, действительно давно следовало оптимизировать схему финансирования медицины, четко определить уровни оказания медицинской помощи и отношения между ними, разумно перераспределить денежные потоки, разобраться с обеспечением стационарными койками и их загрузкой, сделать что-то реальное для закрепления квалифицированных медицинских кадров в сельской местности… Да много чего! Я этих проблем глубоко не знаю и не имею морального права рассуждать о путях их решения.
Но говорить о поставленной в центр реформы фигуре семейного врача, его практической деятельности и о реально существующих методах его подготовки – это я не то что позволяю себе сказать, это я просто обязан сделать. Это, если угодно, часть моего профессионального долга.
Реформа здравоохранения в том виде, в каком она проходит сейчас в Украине, по моему глубокому убеждению, страдает, как говорят коллеги-акушеры, тяжелейшей родовой травмой. Она была, что называется, спущена сверху, навязана административно-приказным методом, так любезным нашим власть предержащим с советских еще времен. Она не имела сколько-нибудь глубокой предварительной интеллектуальной проработки, никогда не обсуждалась с медицинской общественностью.
А врачи, вот ведь какая незадача – это такая особая профессиональная каста, и это положение существует, нравится это кому-нибудь или не нравится, уже несколько тысячелетий, со времен Древнего Египта и Древней Индии. Профессионалы никогда не поймут, как это было возможно – все аспекты реформы здравоохранения, вплоть до мельчайших, предварительно не обсудить с ними. Мне неизвестно, приветствовал ли реформу хотя бы один профессиональный съезд врачей: украинских терапевтов, украинских педиатров, украинских хирургов и так далее… (Если же такие положительные резолюции все-таки имеются – я готов извиниться и взять обратно свои последние слова.)
Я хотел бы также спросить проголосовавших за реформу депутатов Верховной Рады Украины или, допустим, депутатов Киеврады: положа руку на сердце, уверены ли они в том, что таким голосованием действительно выразили волю своих избирателей? Я, например, далеко в этом не уверен…
В дальнейшем своем изложении я собираюсь, в качестве отправной точки, полемизировать с некоей обобщенной официальной платформой, которая неоднократно была озвучена в выступлениях идеологов и функционеров реформы здравоохранения – чиновников Администрации президента, Министерства здравоохранения и так далее.
Начну с утверждения истины, которая мне представляется совершенно очевидной. Шестимесячные курсы принудительной переквалификации по семейной медицине грубо нарушают объективно существующие стандарты подготовки медицинских кадров. Как возможно в течение нескольких месяцев сделать то, на что должны уходить многие годы? Совершенно не могут быть за четыре-шесть месяцев усвоены гигантские объемы теоретической информации, не могут быть отработаны и отшлифованы множество профессиональных практических навыков.
В Соединенных Штатах Америки подготовка семейного врача длится одиннадцать лет: 4 года молодые юноши и девушки делают бакалаврат, следующие 4 года – общая медицинская подготовка в университетах, заключительные 3 года – специализация по семейной медицине. В США и странах Западной Европы существует, естественно, подготовка молодых специалистов – но и речи даже не идет о какой-то принудительной переподготовке врачей среднего и пожилого возраста. Неужели нашим реформаторам не понятно, что способность к обучению, усвоению и обработке новой информации у 50-60-летних людей – это, увы, совсем не то, что можно ожидать от молодых, которым 18-25 лет?
Только что я закончил эти сакраментальные шестимесячные курсы в КМАПО – Киевской медицинской академии последипломного образования. Так вот, в нашей группе сидели на занятиях две пожилых дамы, которым далеко за 70 лет – какой «умный» администратор загнал их туда?! О том, что подобные шестимесячные курсы семейных врачей есть полнейшая профанация образования настоящего, образования подлинного, знают все без исключения: и обучающие, и обучаемые.
Есть, оказывается, такая докторская диссертация, в конце которой делается вывод, что за полгода очень даже можно подготовить квалифицированного семейного врача. Боюсь, что вывод этот – такая же лженаука, как выводы «народного академика» Трофима Лысенко, как выводы средневековых алхимиков о возможности превращения меди в золото при помощи философского камня. Я глубоко убежден, что подготовка настоящего семейного врача, подчеркиваю – настоящего, а не заведомого невежды, заведомого шестимесячного недоучки – должна длиться многие годы. И раз уж ему доверено здоровье людей – подготовка врача такого уровня должна стоить стране, может быть, столько, сколько стоит подготовка космонавта, подготовка разведчика.
Только один раз в новейшей истории государство – тогда Советский Союз – было вынуждено пойти на заведомое нарушение стандартов медицинского образования. В годы Великой Отечественной войны страна была в буквальном смысле залита кровью раненых, и тогда по решению Минздрава молодые врачи получали диплом после четырех курсов, не доучившись 1-2 года – чтобы тут же быть направленными в медсанбаты, фронтовые и тыловые госпитали. Сравнивать тогдашнюю тяжелейшую ситуацию и, допустим, нынешнюю идеологию наших реформаторов – это, по-моему, даже как-то кощунственно.
Следующий важнейший аспект. Как понять слова, которые я как-то услышал в интервью министра здравоохранения – «государственный заказ на переподготовку семейных врачей»? Почему государство сделало такой заказ? Кто позволил нарушить гарантированное Конституцией Украины право каждого гражданина страны на свободный – я подчеркиваю, свободный – выбор профессии? Снова приходится говорить об элементарном, очевидном. Терапевт и педиатр – такие же две разные профессии, как терапевт и хирург, терапевт и стоматолог. Разные приемы врачебного мастерства, разные способы общения с пациентом, разные варианты клинического мышления – разного гораздо больше, чем общего.
Ведь все понимают, что хирург, допустим, обязан иметь мануальные способности – обладать умелыми и сильными руками, высокоразвитым мышечным чувством. Не будет этого – будет несчастным и он, и все его пациенты до единого! Реаниматор, допустим, анестезиолог, врач «Скорой помощи» – должны уметь действовать очень быстро, принимать оптимальные решения в ограниченные отрезки времени, иногда за считанные секунды.
Так разве же кому-то непонятно, что педиатрию можно выбрать только по собственному желанию? Будущий педиатр хотя бы в начале своей профессиональной карьеры должен обязательно просто любить детей, хотеть с ними возиться, иметь для этого безграничное терпение. Разве все врачи априорно обладают такими качествами? Конечно, нет.
В результате, если реформа осуществится в ее нынешнем виде, украинские родители должны быть готовы к тому, что в их дома по их вызову вынужденно войдут люди, к педиатрической практике не подготовленные, да еще при этом и детей не очень-то любящие. Мне приходилось слышать презрительные фразы типа: «Да вы, терапевты, просто боитесь к детям подойти!». А это, как говорил герой романа, написанного доктором Михаилом Булгаковым, – случай так называемого вранья. Есть все-таки огромная разница между трусостью и трезвым пониманием того, что для оказания медицинской помощи детям ты должным образом не подготовлен.
Повторяю вновь и вновь: как может нарушаться принцип добровольного выбора профессии? Почему чиновники Минздрава говорят в средствах массовой информации о том, что врачи направляются на курсы переподготовки исключительно по их собственному желанию? В моей учебной группе на курсах было 28 человек – и ни единый из них не хотел быть туда направленным. Ни единый! Все написали соответствующие заявления под психологическим прессингом со стороны администрации своих лечебных учреждений, которая, в свою очередь, находится под сильнейшим давлением вышестоящих райотделов и департаментов здравоохранения.
Несомненно, со временем реально (а не в победных реляциях чиновников Минздрава) возрастет доход семейного врача. Считаю, что каждый доктор, захотевший проспециализироваться по семейной медицине, должен, конечно же, получить такую возможность. Но – только по своему желанию, и никак иначе. Что же касается огромного количества врачей предпенсионного и пенсионного возраста, такого желания не имеющих, – нужно дать им возможность работать и дальше в их прежнем качестве.
Я на месте наших медицинских чиновников этому поколению просто поклонился бы в пояс. Они ведь зачастую не уходят с работы не только потому, что сознают свой долг перед пациентами, не только потому, что знают – практически никто не идет им на смену, но и по той прозаической причине, что их отнюдь не ждет сколько-нибудь достойная пенсия, достойная благодарность государства и общества за проработанные годы.
Еще несколько принципиально важных аспектов. Речь идет о том, насколько важна реформа здравоохранения для села, для малонаселенной местности. Вот тут ни малейшего спору нет – семейная медицина там вполне приемлема и наверняка является даже наилучшим вариантом. Но вот почему амбулатории, так необходимые в провинции, нужно с таким административным рвением и в таких бессмысленно огромных количествах навязывать большим городам? В украинском селе охват семейной медициной – сейчас до 80%, в украинском городе – 20%. Но почему же из этого следует, что нужно доводить городскую медицину до уровня сельской амбулатории? Что это за логика такая? Мы же все понимаем, чем реально оснащен сельский врач…
Следующее. Повторяются ритуальные заклинания о том, что семейный врач будет владеть уникальной генетической информацией о состоянии здоровья нескольких поколений. Что даст ему возможности ранней профилактики заболеваний – опять же уникальные… Что в реальности стоит за этими трескучими фразами? Семейный врач – он что, живет 300 лет, как ворон или черепаха? Продолжительность его жизни – 60-70 лет, длительность профессиональной карьеры – лет 35, ну максимум 40. Каким образом он будет собирать, накапливать и использовать эту самую «уникальную информацию»?
Декларируются обещания людям – дескать, «ваш семейный врач будет круглосуточно оказывать вам скорую и неотложную помощь». Как это представляют себе уважаемые господа реформаторы? Как вообще будет складываться у семейного врача рабочий день? Он что – заведомо будет ненормированным? А по какому праву? Будет ли семейный врач сохранять гарантированное ему Конституцией Украины право на отдых? На частную жизнь, на походы в театр и музеи, на отпуск, на туристические поездки?
Помнят ли чиновники Минздрава о том, что большая часть медработников – все-таки женщины, обязанности которых перед семьей, перед детьми никто другой на себя не возьмет? Особенно лицемерно звучат слова насчет «скорой помощи» – отчетливо просматривается желание идеологов реформы побольше сэкономить на работниках «Скорой», условия труда которых уже и так зачастую доведены практически до пещерных.
Достаточно страшноваты слова: «Семейная медицина будет обеспечивать конкуренцию врачей между собой». А конкуренция, дескать, будет стимулировать профессиональный рост врачей… Да она и так уже существует, эта самая конкуренция – на уровне коммерческой медицины существует. Или чиновники Минздрава не понимают, сколько конкуренция пробудит хищнических, первобытных инстинктов в душах врачей, искусственно поставленных в ситуацию, когда они будут вынуждены буквально сталкиваться лбами между собой? Почему не видят негативный, деструктивный аспект конкуренции? В какой-то степени понятен цинизм, когда идет борьба коммерческих клиник за деньги обеспеченных пациентов. Но когда это касается денег бюджетных, когда речь идет о так называемых «пересичных громадянах» с их реальным уровнем доходов, – слова о конкуренции становятся опасной демагогией.
Чиновники Минздрава, касаясь вопросов так называемого «социального пакета», говорят в своих выступлениях, как о чем-то уже свершившемся, уже существующем – о ежегодном бесплатном оздоровлении медицинских работников и их детей, о бесплатной мобильной связи… Мне хотелось бы своими глазами увидеть коллег, которые уже получили этот социальный пакет, уже им пользуются – в этом случае я принесу Минздраву свои искренние извинения.
Сообщается о том, что в Центральной и Восточной Европе, странах Балтии реформа здравоохранения все еще далеко не завершена, хотя идет она уже 15-20 лет. В Украине же все должно быть отработано за 2-3 года, полный переход к семейной медицине предполагается осуществить за 7-8 лет. Почему? Почему катаклизмы такого гигантского масштаба должны проходить с такой кавалерийской лихостью? Может быть, просто вам не терпится максимально урезать бюджетные ассигнования на здравоохранение? Тогда, пожалуйста, так и скажите, мы вполне поймем.
Чиновники Минздрава бодро рапортуют руководству страны и ее гражданам: «Преимущества семейной медицины очевидны всем». Кому, Господи? Этим самым чиновникам очевидны? Ну пусть посмотрят результаты анкетирования медработников, хотя бы для приличия сделают вид, что их это интересует… Как вообще можно было не только что начинать – даже и планировать реформу без предварительного глубокого, многослойного социологического исследования? Как можно было не спросить общество и профессионалов о том, как они к такой реформе отнесутся?
Сейчас, в середине 2013 года, маховик реформаторов запущен и раскручен до такой степени, что отменить реформу здравоохранения может только воля народа Украины. Таким образом, отмена реформы превращается, так или иначе, в вопрос политический. И, резюмируя все вышесказанное, я обязан сказать: если реформа здравоохранения страны будет реализована в ее нынешнем виде, последствия для здоровья украинского населения могут оказаться не менее серьезными, чем в результате Чернобыльской катастрофы.
И если это произойдет – ответить за это придется авторам реформы, ее идеологам и функционерам. Я даже не думаю, что подобные слова произведут на них хоть какое-то эмоциональное впечатление. Ведь если возникнут проблемы со здоровьем у них самих или их родственников (чего я, конечно, им ни в коем случае не желаю) – проблемы эти будут решаться в высокотехнологичных клиниках Германии и Испании, Австрии и Израиля. Но вас, сограждане, я прошу задуматься над изложенным мною сегодня, задуматься очень и очень серьезно.
Что делать? Интересный вопрос. Я далек от того, чтобы выписывать какие-то универсальные рецепты поведения. Мне кажется, что все реальные политические силы страны, все общественные движения, претендующие в Украине на какой-то статус, должны четко позиционировать себя по отношению к реформе здравоохранения. Лучшего способа заставить власть прислушаться к мнению народа, чем общегосударственный референдум, никто еще не придумал. Еще раз призываю всех не оставаться равнодушными к этой чрезвычайно важной проблеме. Ведь если вы не займетесь вопросом реформы – она очень быстро займется вами...
Евгений Черняховский, Polit.ua
Важно! Материал, подготовленный vesti-ua.net, носит исключительно информационный характер и не является призывом к действию или основой для установления медицинского диагноза. Все решения, касающиеся здоровья, должны быть обязательно согласованы с Вашим лечащим врачом, призываем обязательно обращаться к специалистам.
